نتقال نوزاد و کودک
از آنجایی که امکانات
مراقبت ویژه نوزاد و کودک در همه مراکز وجود ندارد بدیهی است که باید
برنامه‌ای برای انتقال این دسته از بیماران به مراکز مجهزتر فراهم باشد.
البته عموماً برای این انتقال از روش انتقال بین بیمارستانی استفاده شود و کمتر از EMS سود می‌برند.
برای اینکه این انتقال کمترین اثر نامطلوب را در کودک بیمار ایجاد کند باید با عوارض انتقال این بیماران آشنا باشیم و آن‌ها را تا حد امکان کاهش دهیم:
الف ـ صدای بیش از 80 دسی بل در نوزاد پره ماچور موجب افت اشباع شریانی اکسیژن می‌شود.
ب ـ ارتعاش موجب اختلال در تفسیر مانیتورینگ می‌شود.
ج ـ نور کافی خصوصاً در حین انتقال کودکان برای ارزیابی در طول مسیر بسیار ضروری است.
د ـ تغییردما خصوصاً در اطفال بسیار اثرگذار است و باید به حداقل برسد.
هـ ـ در ارتفاعات بالای 1500 متر تغییر حجم گاز‌ها خصوصاً در کودکان مشکل‌ساز است.
و ـ محدودیت فضای فیزیکی از جمله مسایل آمبولانس است.
زـ امکانات تکمیلی درمانی و تشخیصی در حین انتقال در دسترس نیستند.
ح ـ اگر وسایل مانیتورینگ یا درمان (مثل کپسول O2) در حین انتقال عیب پیدا کنند معمولاً جایگزین وجود ندارد.
ط ـ بیماری حرکت یکی از مشکلات اصلی پرسنل است شامل دو گروه سندرم nausea (تهوع و استفراغ در حین جابجایی) و سندرم sopite (خواب آلودگی و عدم تمرکز در حین سفر) می باشد.
نکات زیر باید قبل از انتقال کودک مدنظر قرار گیرد:
1- قبل از انتقال، با انجام اقدامات احیا، علایم حیاتی تمام بیماران باید تثبیت شده باشد.
2- باید مشکلات احتمالی حین انتقال پیش‌بینی و تمهیدات لازم برای آنان در نظر گرفته شده باشد.
3- بیمار باید با حداکثر امکانات الکترونیک مانیتور شود. (مانیتور نبض و تنفس، پالس اکسی‌متری، مانیتور دمای بدن، کاپنوگرافی، فشارخون غیرتهاجمی و در صورت امکان گلوکومتر و ABG سیار و ...)
درصورتی که بیماران کودک نیازمند انتقال، مکرر به مرکز شما مراجعه می‌کنند باید تعداد آمبولانس‌های مناسب با تجهیزات کامل به منظور انتقال کودک را افزایش دهید.
قبل از انتقال باید دو نکته در بیمارستان مبدأ (referring) رعایت شود: اول آنکه راه هوایی به طرز مناسبی ایمن شود و دوم آنکه راه وریدی مناسب جهت کودک تعبیه شده باشد.
برای ایمنی راه هوایی در صورت شک به بدحال شدن کودک در حین انتقال، بچه‌ها را به روش RSI لوله‌گذاری کنید البته در نوزادان فقط از مخدرها برای القای بیهوشی استفاده کنید. (سن زیر 3 ماه فقط با مرفین یا فنتانیل وریدی)
در بچه‌های بدحال حتماً دو کاتتر بزرگ غیرفلزی در وریدها تعبیه کنید (پس از Butterfly استفاده نکنید) یا از کاتتر داخل استخوانی استفاده کنید. در ضمن حجم مایعات دریافتی باید به دقت و حتی‌الامکان با پمپ تزریقی، تجویز شود تا کودک دچار هایپرولمی یا هایپوولمی نشود.
قبل از انتقال باید با بیمارستان مقصد (referral) هماهنگی لازم و اخذ پذیرش صورت گرفته باشد و از پزشک مقیم آن مرکز مشاوره لازم درخصوص انتقال کودک را دریافت کنید. بیمارستان مقصد نیز باید خود را برای پذیرش آماده کند.
مسایل ویژه در انتقال نوزادان:
سه مشکل عمده در انتقال نوزاد وجود دارد که شامل هایپوترمی، هایپوکسی و هایپوگلیسمی می‌باشد. این عوارض در نوزادان پره ماچور شدیدتر خواهند بود.
الف ـ هایپوترمی: از تخت‌های کنترل حرارت برای ممانعت از هایپوترمی استفاده می‌شود. این تخت‌ها دو نوعند:
1- :Open Plat Form که به روش تابشی گرم می‌شود و در بخش های بستری مناسب‌تر است زیرا معاینه و سایر اقدامات درمانی برای کودک، به علت دسترسی بهتر، راحت‌تر است.
2- :Closed Plastic Incubator که به روش همرفت گرم می‌شود.
برای اینکه دمای بدن نوزاد افت نکند چند اقدام بسیار ضروری وجود دارد که نباید فراموش شود:
1- خشک کردن: مهمترین اقدام در پیشگیری از هایپوترمی است. چه بلافاصله پس از تولد و چه بعد از آن، بدن نوزاد باید خشک نگه داشته شود.
2- گرم کردن محل خواب کودک: به کمک بطری‌های آب گرم (40>) به‌منظور کاهش هدایت گرما به محیط.
3- گرم کردن فضای اتاق یا کابین آمبولانس: برای کاهش همرفت، خصوصاًً کودک را از وسایل تهویه یا پنجره‌ها دور نگه دارید.
4- پوشش کافی (خصوصاٌ یک وسیله پوشش بدن به همراه یک کلاه) ضروری است البته تا حدی که در اقدامات درمانی تداخل نکند.
ب ـ هایپوکسی:
شایع‌ترین علل هایپوکسی در نوزادان به‌ترتیب عبارتند از: سندرم زجر تنفسی، پرفشاری اولیه شریان ریوی و بیماری مادرزادی قلبی.
در سندرم زجر تنفسی که خود را به‌صورت تو کشیده شدن عضلات بین دنده‌ای، تاکی پنه و هایپوکسی بروز می‌دهد به کمک استفاده از CPAP (4 تا 6 سانتی‌متر آب)، لوله‌گذاری تراشه و PEEP (4 تا 5 سانتی‌متر آب) یا تجویز سورفکتانت از راه لوله تراشه می‌توان به نوزاد کمک کرد.
ونتیلاتور کودکان در حین انتقال باید از نوع Pressure limit و با مد IMV باشد.
هر چه شدت بیماری بیشتر است باید PEEP، فشار پیک دمی و تعداد تنفس را افزایش داد و به عکس مدت زمان دم را کاهش داد. پس از تجویز سورفکتانت در صورت اثربخشی مناسب، بلافاصله رنگ پوست صورتی می‌شود، قفسه‌سینه باز می‌شود و اشباع شریانی اکسیژن افزایش می‌یابد: البته تجویز سورفکتانت عملی پرعارضه با عوارضی از جمله خونریزی آلوئولار است که بهتر است توسط متخصص اطفال صورت گیرد. حتی‌الامکان FiO2 را در نوزادان محدود کنید. در RDS یا پرفشاری شریان ریه هدف از تجویز اکسیژن، رساندن اشباع شریانی بالای 93 تا 95 درصد و در بیماری مادرزادی قلب، هدف حفظ اشباع شریانی در محدوده 75 تا 95 درصد است.
در موارد پرفشاری اولیه شریان ریوی عموماً آسپراسیون مکونیوم، عفونت‌ها و آسفیکسی، فشار شریان ریوی که باید در طی دقیقه اول پس از تولد کاهش یابد، همان طور بالا می‌ماند لذا نوزاد بسیار بدحال خواهد بود و شانت راست به چپ از طریق مجرای شریانی (DA) برقرار می‌ماند. برای کشف این مسأله می‌توان از دست راست و یکی از پاها همزمان پالس اکسی‌متری کرد. اگر اختلاف دوپالس اکسی متر بیش از 5 درصد باشد نشانه شانت راست به چپ خواهد بود.
اقدامات ضروری در صورت شک به پرفشاری شریان ریه عبارتند از: 1- لوله‌گذاری 2- تجویز اکسیژن 100 درصد 3- تهویه مکانیکی مناسب.
بیماری‌های سیانوتیک قلبی: این مشکلات در دوره جنینی، اختلالی ایجاد نمی‌کنند ولی پس از تولد با بسته شدن مجرای شریانی (DA) علامت‌دار خواهند شد. اولین اقدام در این موارد تجویز اکسیژن 100 درصد و سپس انجام ABG است. اگر PaO2 کمتر از 100 باشد نشانه شانت راست به چپ است که البته در PPHTN و بیماری های مادرزادی قلب هم دیده می‌شود که با اکو کاردیوگرافی می‌توان آن ها را از یکدیگر افتراق داد.
در اورژانس باید اقدامات حمایتی شامل اصلاح هایپوکسی و اسیدوز و در صورت لزوم تهویه مکانیکی آغاز شود و مسأله مهم بعدی باز نگه داشتن مجرای شریانی (D.A) به کمک انفوزیون پروستاگلندین E1 با دوز 05/0 تا 1/0 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در هر دقیقه است. این دارو باید در اورژانس آغاز و در حین انتقال ادامه پیدا کند.
البته تجویز این دارو بی عارضه نیست و خصوصاً باید هایپوترمی خفیف و آپنه احتمالی را مدنظر داشت.
ج ـ هاپیوگلیسمی:
هاپیوگلیسمی شایع‌ترین اختلال متابولیک در نوزادان است. با توجه به آنکه ذخایر کربوهیدرات در نوزاد بسیار ناچیز است در مدت 1 تا 2 ساعت پس از تولد ممکن است سطح قند پلاسما تا حدود 40 میلی‌گرم درصد هم افت کند لذا در تمام نوزادان آماده انتقال، قبل و حین انتقال باید مایعات حاوی قند تجویز گردد و هر دو ساعت یک بار سطح قندخون چک شود:
الف ـ در صورت وزن تولد بیشتر یا مساوی 1000 گرم 80 میلی‌متر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز از محلول دکستروز 10 درصد D10W))
ب ـ در صورت وزن تولد کمتر از 1000 گرم 100 میلی‌متر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز از محلول دکستروز 5 درصد (D5W)
راه ارجح برای تجویز دارو و مایع در نوزاد زیر یک هفته، شریان و ورید نافی است. برای تجویز مایعات در اورژانس ورید نافی را به روش low position کانوله کنید ( حداکثر2 تا 3 سانتی‌متر از سطح پوست وارد شوید) ولی اگر قصد دارید نوزاد را به مرکز دیگر منتقل کنید برای پیشگیری از خروج کاتتر باید کانوله کردن ورید را به روش high position ( نوک کاتتر در محل اتصال IVC به دهلیز راست باشد که با گرافی مشخص می‌شود) انجام دهید.
در نوزادان بدحال در صورت شک به عفونت، از آنتی‌بیوتیک وسیع الطیف وریدی (حتی‌الامکان پس از انجام کشت و اگر نشد بدون انجام کشت) سود ببرید.
بیقراری نوزاد را باید کنترل کنید. بهترین روش استفاده از آغوش والدین است و در مواردی که احتمال خستگی تنفسی وجود دارد قبل از انتقال کودک را لوله‌گذاری کنید.
نکته آخر آنکه انتخاب نوزاد مناسب برای انتقال باید با دقت صورت گیرد:
سن بارداری کمتر از 23 هفته، وزن کمتر از 400 گرم، پوست شفاف و ژلاتینی و چشم‌های بسته و fused شانس کمی برای حیات دارند و موارد مناسبی برای انتقال نیستند.
البته عموماً برای این انتقال از روش انتقال بین بیمارستانی استفاده شود و کمتر از EMS سود می‌برند.
برای اینکه این انتقال کمترین اثر نامطلوب را در کودک بیمار ایجاد کند باید با عوارض انتقال این بیماران آشنا باشیم و آن‌ها را تا حد امکان کاهش دهیم:
الف ـ صدای بیش از 80 دسی بل در نوزاد پره ماچور موجب افت اشباع شریانی اکسیژن می‌شود.
ب ـ ارتعاش موجب اختلال در تفسیر مانیتورینگ می‌شود.
ج ـ نور کافی خصوصاً در حین انتقال کودکان برای ارزیابی در طول مسیر بسیار ضروری است.
د ـ تغییردما خصوصاً در اطفال بسیار اثرگذار است و باید به حداقل برسد.
هـ ـ در ارتفاعات بالای 1500 متر تغییر حجم گاز‌ها خصوصاً در کودکان مشکل‌ساز است.
و ـ محدودیت فضای فیزیکی از جمله مسایل آمبولانس است.
زـ امکانات تکمیلی درمانی و تشخیصی در حین انتقال در دسترس نیستند.
ح ـ اگر وسایل مانیتورینگ یا درمان (مثل کپسول O2) در حین انتقال عیب پیدا کنند معمولاً جایگزین وجود ندارد.
ط ـ بیماری حرکت یکی از مشکلات اصلی پرسنل است شامل دو گروه سندرم nausea (تهوع و استفراغ در حین جابجایی) و سندرم sopite (خواب آلودگی و عدم تمرکز در حین سفر) می باشد.
نکات زیر باید قبل از انتقال کودک مدنظر قرار گیرد:
1- قبل از انتقال، با انجام اقدامات احیا، علایم حیاتی تمام بیماران باید تثبیت شده باشد.
2- باید مشکلات احتمالی حین انتقال پیش‌بینی و تمهیدات لازم برای آنان در نظر گرفته شده باشد.
3- بیمار باید با حداکثر امکانات الکترونیک مانیتور شود. (مانیتور نبض و تنفس، پالس اکسی‌متری، مانیتور دمای بدن، کاپنوگرافی، فشارخون غیرتهاجمی و در صورت امکان گلوکومتر و ABG سیار و ...)
درصورتی که بیماران کودک نیازمند انتقال، مکرر به مرکز شما مراجعه می‌کنند باید تعداد آمبولانس‌های مناسب با تجهیزات کامل به منظور انتقال کودک را افزایش دهید.
قبل از انتقال باید دو نکته در بیمارستان مبدأ (referring) رعایت شود: اول آنکه راه هوایی به طرز مناسبی ایمن شود و دوم آنکه راه وریدی مناسب جهت کودک تعبیه شده باشد.
برای ایمنی راه هوایی در صورت شک به بدحال شدن کودک در حین انتقال، بچه‌ها را به روش RSI لوله‌گذاری کنید البته در نوزادان فقط از مخدرها برای القای بیهوشی استفاده کنید. (سن زیر 3 ماه فقط با مرفین یا فنتانیل وریدی)
در بچه‌های بدحال حتماً دو کاتتر بزرگ غیرفلزی در وریدها تعبیه کنید (پس از Butterfly استفاده نکنید) یا از کاتتر داخل استخوانی استفاده کنید. در ضمن حجم مایعات دریافتی باید به دقت و حتی‌الامکان با پمپ تزریقی، تجویز شود تا کودک دچار هایپرولمی یا هایپوولمی نشود.
قبل از انتقال باید با بیمارستان مقصد (referral) هماهنگی لازم و اخذ پذیرش صورت گرفته باشد و از پزشک مقیم آن مرکز مشاوره لازم درخصوص انتقال کودک را دریافت کنید. بیمارستان مقصد نیز باید خود را برای پذیرش آماده کند.
مسایل ویژه در انتقال نوزادان:
سه مشکل عمده در انتقال نوزاد وجود دارد که شامل هایپوترمی، هایپوکسی و هایپوگلیسمی می‌باشد. این عوارض در نوزادان پره ماچور شدیدتر خواهند بود.
الف ـ هایپوترمی: از تخت‌های کنترل حرارت برای ممانعت از هایپوترمی استفاده می‌شود. این تخت‌ها دو نوعند:
1- :Open Plat Form که به روش تابشی گرم می‌شود و در بخش های بستری مناسب‌تر است زیرا معاینه و سایر اقدامات درمانی برای کودک، به علت دسترسی بهتر، راحت‌تر است.
2- :Closed Plastic Incubator که به روش همرفت گرم می‌شود.
برای اینکه دمای بدن نوزاد افت نکند چند اقدام بسیار ضروری وجود دارد که نباید فراموش شود:
1- خشک کردن: مهمترین اقدام در پیشگیری از هایپوترمی است. چه بلافاصله پس از تولد و چه بعد از آن، بدن نوزاد باید خشک نگه داشته شود.
2- گرم کردن محل خواب کودک: به کمک بطری‌های آب گرم (40>) به‌منظور کاهش هدایت گرما به محیط.
3- گرم کردن فضای اتاق یا کابین آمبولانس: برای کاهش همرفت، خصوصاًً کودک را از وسایل تهویه یا پنجره‌ها دور نگه دارید.
4- پوشش کافی (خصوصاٌ یک وسیله پوشش بدن به همراه یک کلاه) ضروری است البته تا حدی که در اقدامات درمانی تداخل نکند.
ب ـ هایپوکسی:
شایع‌ترین علل هایپوکسی در نوزادان به‌ترتیب عبارتند از: سندرم زجر تنفسی، پرفشاری اولیه شریان ریوی و بیماری مادرزادی قلبی.
در سندرم زجر تنفسی که خود را به‌صورت تو کشیده شدن عضلات بین دنده‌ای، تاکی پنه و هایپوکسی بروز می‌دهد به کمک استفاده از CPAP (4 تا 6 سانتی‌متر آب)، لوله‌گذاری تراشه و PEEP (4 تا 5 سانتی‌متر آب) یا تجویز سورفکتانت از راه لوله تراشه می‌توان به نوزاد کمک کرد.
ونتیلاتور کودکان در حین انتقال باید از نوع Pressure limit و با مد IMV باشد.
هر چه شدت بیماری بیشتر است باید PEEP، فشار پیک دمی و تعداد تنفس را افزایش داد و به عکس مدت زمان دم را کاهش داد. پس از تجویز سورفکتانت در صورت اثربخشی مناسب، بلافاصله رنگ پوست صورتی می‌شود، قفسه‌سینه باز می‌شود و اشباع شریانی اکسیژن افزایش می‌یابد: البته تجویز سورفکتانت عملی پرعارضه با عوارضی از جمله خونریزی آلوئولار است که بهتر است توسط متخصص اطفال صورت گیرد. حتی‌الامکان FiO2 را در نوزادان محدود کنید. در RDS یا پرفشاری شریان ریه هدف از تجویز اکسیژن، رساندن اشباع شریانی بالای 93 تا 95 درصد و در بیماری مادرزادی قلب، هدف حفظ اشباع شریانی در محدوده 75 تا 95 درصد است.
در موارد پرفشاری اولیه شریان ریوی عموماً آسپراسیون مکونیوم، عفونت‌ها و آسفیکسی، فشار شریان ریوی که باید در طی دقیقه اول پس از تولد کاهش یابد، همان طور بالا می‌ماند لذا نوزاد بسیار بدحال خواهد بود و شانت راست به چپ از طریق مجرای شریانی (DA) برقرار می‌ماند. برای کشف این مسأله می‌توان از دست راست و یکی از پاها همزمان پالس اکسی‌متری کرد. اگر اختلاف دوپالس اکسی متر بیش از 5 درصد باشد نشانه شانت راست به چپ خواهد بود.
اقدامات ضروری در صورت شک به پرفشاری شریان ریه عبارتند از: 1- لوله‌گذاری 2- تجویز اکسیژن 100 درصد 3- تهویه مکانیکی مناسب.
بیماری‌های سیانوتیک قلبی: این مشکلات در دوره جنینی، اختلالی ایجاد نمی‌کنند ولی پس از تولد با بسته شدن مجرای شریانی (DA) علامت‌دار خواهند شد. اولین اقدام در این موارد تجویز اکسیژن 100 درصد و سپس انجام ABG است. اگر PaO2 کمتر از 100 باشد نشانه شانت راست به چپ است که البته در PPHTN و بیماری های مادرزادی قلب هم دیده می‌شود که با اکو کاردیوگرافی می‌توان آن ها را از یکدیگر افتراق داد.
در اورژانس باید اقدامات حمایتی شامل اصلاح هایپوکسی و اسیدوز و در صورت لزوم تهویه مکانیکی آغاز شود و مسأله مهم بعدی باز نگه داشتن مجرای شریانی (D.A) به کمک انفوزیون پروستاگلندین E1 با دوز 05/0 تا 1/0 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در هر دقیقه است. این دارو باید در اورژانس آغاز و در حین انتقال ادامه پیدا کند.
البته تجویز این دارو بی عارضه نیست و خصوصاً باید هایپوترمی خفیف و آپنه احتمالی را مدنظر داشت.
ج ـ هاپیوگلیسمی:
هاپیوگلیسمی شایع‌ترین اختلال متابولیک در نوزادان است. با توجه به آنکه ذخایر کربوهیدرات در نوزاد بسیار ناچیز است در مدت 1 تا 2 ساعت پس از تولد ممکن است سطح قند پلاسما تا حدود 40 میلی‌گرم درصد هم افت کند لذا در تمام نوزادان آماده انتقال، قبل و حین انتقال باید مایعات حاوی قند تجویز گردد و هر دو ساعت یک بار سطح قندخون چک شود:
الف ـ در صورت وزن تولد بیشتر یا مساوی 1000 گرم 80 میلی‌متر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز از محلول دکستروز 10 درصد D10W))
ب ـ در صورت وزن تولد کمتر از 1000 گرم 100 میلی‌متر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز از محلول دکستروز 5 درصد (D5W)
راه ارجح برای تجویز دارو و مایع در نوزاد زیر یک هفته، شریان و ورید نافی است. برای تجویز مایعات در اورژانس ورید نافی را به روش low position کانوله کنید ( حداکثر2 تا 3 سانتی‌متر از سطح پوست وارد شوید) ولی اگر قصد دارید نوزاد را به مرکز دیگر منتقل کنید برای پیشگیری از خروج کاتتر باید کانوله کردن ورید را به روش high position ( نوک کاتتر در محل اتصال IVC به دهلیز راست باشد که با گرافی مشخص می‌شود) انجام دهید.
در نوزادان بدحال در صورت شک به عفونت، از آنتی‌بیوتیک وسیع الطیف وریدی (حتی‌الامکان پس از انجام کشت و اگر نشد بدون انجام کشت) سود ببرید.
بیقراری نوزاد را باید کنترل کنید. بهترین روش استفاده از آغوش والدین است و در مواردی که احتمال خستگی تنفسی وجود دارد قبل از انتقال کودک را لوله‌گذاری کنید.
نکته آخر آنکه انتخاب نوزاد مناسب برای انتقال باید با دقت صورت گیرد:
سن بارداری کمتر از 23 هفته، وزن کمتر از 400 گرم، پوست شفاف و ژلاتینی و چشم‌های بسته و fused شانس کمی برای حیات دارند و موارد مناسبی برای انتقال نیستند.
تهیه و تنظیم : دکتر محمد افضلی مقدم
