احیای نوزادان

بخش 15- احیای نوزادان (Neonatal Resuscitation)

A- کلیات

1. حدود %10 نوزادانی که متولد می شوند برای شروع تنفس به مداخله نیاز دارند و برای کمتر از %1 نیز اقدامات گسترده احیا لازم می شود. یک نوزاد ترم، دارای تنفس یا در حال گریه کردن، و دارای تون عضلانی نرمال به احیا نیاز ندارد و نباید از مادر جدا شود، فقط باید او را خشک کرده، در پارچه نخی بپیچیم و در آغوش مادر گذاشته،  پایش را ادامه دهیم.

2. اگر هر کدام از 3 مورد ارزیابی که در بالا ذکر شد مشکل داشته باشد، یک یا چند مورد از اقدامات زیر به ترتیب باید برای وی اجرا گردد.

a)       اقدامات اولیه پایدار سازی مثل خشک کردن، گرم کردن، تمیز کردن راه هوایی و تحریک نوزاد.

b)       تنفس دادن

c)        ماساژ قفسه سینه

d)       تزریق اپی نفرین با یا بدون مایع درمانی

3. تقریبأ یک دقیقه (دقیقه طلایی) وقت هست تا مراحل اولیه پایدار سازی را برقرار کرده، ارزیابی مجدد را انجام دهیم و در صورت نیاز ونتیلاسیون نوزاد را شروع نماییم. تصمیم برای پیشبرد احیا به سمت مراحل بعدی با ارزیابی 2 ویژگی حیاتی نوزاد اتخاذ می شود: تنفس (نرمال، گسپینگ، و تنفس پرزحمت) و پالس (بیشتر یا کمتر از 100 در دقیقه). ارزیابی پالس نوزاد با سمع ناحیه پره کوردیال وی انجام می شود، البته لمس شریان نافی نیز اگر ممکن باشد دقیق است. پالس اکسی متر نیز برای نشان دادن پالس مفید است، ولی شروع عملکرد آن ممکنست به 2- 1 دقیقه زمان نیاز داشته باشد و نیز در شرایط پرفیوژن ضعیف کار نکند.

4. وقتی PPV (ونتیلاسیون فشار مثبت) و تجویز اکسیژن شروع شد، 3 مورد برای ارزیابی مداوم وجود دارد: تنفس، پالس، و اکسیژناسیون خون (با پالس اکسی متر). حساسترین شاخص برای تعیین پاسخ درمانی به هر مرحله از احیای نوزاد، افزایش ریت قلب است.

5. سزارین که بین هفته های 37 و 39 انجام شود نسبت به زایمان واژینال که در زمان ترم انجام گردد ریسک اینتوبه شدن نوزاد را افزایش نمی دهد.

6. با در نظر گرفتن ریسک فاکتورها، بیشتر نوزادانی که در زمان تولد به احیا نیاز خواهند داشت قبل از تولد قابل تشخیص هستند.

B- مراحل احیای نوزاد

1. مراحل اولیه احیای نوزاد شامل موارد زیر می شود: گرم کردن نوزاد با استفاده از یک منبع گرمایی تشعشعی، قرار دادن سر در وضعیت اسنیفینگ برای باز کردن راه هوایی، تمیز کردن راه هوایی در صورت نیاز با پوار یا ساکشن، خشک کردن نوزاد، و تحریک وی برای تنفس.

2. کودکان VLBW (کمتر از 1500 گرم وزن) بسیار در معرض خطر هیپوترمی هستند و باید علاوه بر جلوگیری از اتلاف گرما، از تکنیکهای گرم کردن فعال نیز برایشان استفاده نمود، و باید دمای اتاق زایمان را به 26 درجه رسانید.

a)       در طول استفاده از این تکنیکها (که پروسیجرهاو اقدامات لازم برای احیا نیز در حضور منبع گرما صورت می گیرد) باید نوزاد را ازنظر وقوع هیپرترمی نیز مانیتور نمود.

b)       کودکانی که از مادران هیپرترم متولد می شوند شانس بیشتری برای دپرسیون تنفسی، تشنج، وقوع یا پیشرفت CP، و نیز مورتالیته بالا دارند؛ باید دمای بدن نوزاد را به دمای ایده آل رساند و از ایجاد هیپرترمی ایاتروژنیک پرهیز نمود.

 3. تمیز کردن راه هوایی وقتی که ترشحات وجود ندارند چه با ساکشن و چه با پوار ممکنست باعث برادی کاردی و یا تضعیف عملکرد ریه ها شود؛ لذا ساکشن یا پوار کردن ترشحات راه هوایی نوزاد هنگام تولد فقط وقتی توصیه می شود که انسداد واضح در راه هوایی نوزاد داشته باشیم یا اینکه نوزاد به PPV (تنفس فشار مثبت) نیاز پیدا کند.

a)       ساکشن کردن روتین اوروفارنکس قبل از تولد شانه های نوزاد برای جلوگیری از آسپیراسیون مکونیوم ارزشی ندارد.

b)       توصیه فعلی بر این است که هر نوزادی که دچار دپرسیون بوده (nonvigorous baby) ،  مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم دارد تحت ساکشن تراشه قرار گیرد و شواهد فعلی برای تغییر این رویه کافی نمی باشد؛ در هر حال، اگر پروسه اینتوباسیون نوزاد طولانی و ناموفق باشد و خصوصأ در حضور برادی کاردی پایدار، تنفس با ماسک برای نوزاد شروع گردد.

4. اشباع اکسیژن در دقایق اول تولد در شرایط نرمال حدود %80- 70 است که پوست را به نظر سیانوزه می کند، بنابراین در نوزادی که تنفس خوب دارد صرف رنگ پوست دلیل خوبی برای پایینتر از طبیعی یا نرمال بودن اشباع اکسیژن خون نخواهد بود؛ هم هیپوکسی و هم حتی مدت کوتاه از تجویز اکسیژن بیش از حد هردو برای نوزاد خطرآفرین هستند.

5. پالس اکسی متری را باید در نوزادانی استفاده نمود که احتمال نیاز به احیا وجود داشته باشد، بیشتر از چند دقیقه PPV مورد نیاز باشد، نوزاد سیانوتیک باشد، و یا اکسیژن تجویز کرده باشیم. پروب پالس اکسی متر را باید به یک ناحیه پره داکتال مثل مچ دست راست یا قسمت مدیال کف دست راست متصل کنیم؛ اتصال پروب به اندام قبل از اتصال پروب به دستگاه ممکنست زمان ردیابی سیگنال توسط دستگاه (حدود 2- 1 دقیقه) را کوتاهتر نماید.

6. جدول خاکستری رنگ موجود در شکل بالا میزان نرمال اشباع اکسیژن با توجه به زمان گذشته از تولد واژینال در نوزادان نرمال در سطح دریا را نشان   می دهد. احیای نوزاد را با هوای معمولی یا با مخلوط اکسیژن و هوا (blended oxygen) طوری شروع می کنیم که اشباع اکسیژن به این اعداد در زمانهای تعیین شده برسد (با اکسیژن %100 شروع نمی کنیم) و بعد از 90 ثانیه اگر بازهم نوزاد ریت قلب زیر 60 داشت، اکسیژن را به %100 می رسانیم تا برادی کاردی اصلاح گردد.

7. اگر با انجام مراحل اولیه بازهم ریت قلب نوزاد پایینتر از 100 بود، تنفس با فشار مثبت (PPV) را شروع می کنیم.

a)       تنفس را معمولأ با ریت 60- 40 در دقیقه شروع می کنند، اما توصیه برای عدد خاصی وجود ندارد؛ چیزی که مهم است، بالا آمدن قفسه سینه و خصوصأ پاسخ به صورت افزایش ریت قلب می باشد و باید ریت و تعداد تنفس را در حدی تنظیم کرد که حداقل ضربان 100 در دقیقه را حفظ نماید؛ فشار دم (inflation pressure) نیز اگر مانیتور می شود در حد 20 سانتی متر اب خوب است، اما برای بعضی نوزادان ترم ممکنست فشار 40- 30 سانتی متر آب هم لازم گردد.

b)       استفاده از CPAP برای نوزادان پره ترم که تنفس خودبخودی ولی همراه با دیسترس دارند میزان نیاز به ونتیلاسیون و اینتوباسیون را کاهش می دهد ولی ریسک نوموتوراکس را هم بیشتر می نماید؛ برای این نوزادان با توجه به تجربه پزشک و شرایط همراه می توان از هر دو روش اینتوباسیون و ونتیلاسیون و یا CPAP استفاده کرد، اما برای نوزادان ترم شواهد برای تأیید یا رد استفاده از CPAP در اتاق زایمان در دسترس نیست.

c)        استفاده از PEEP حین PPV نوزاد برای برقراری FRC (Functional Residual Capacity) مناسب، در صورت داشتن ابزار خوب، مفید است. اگر تنفس با کیسه نرم (flow inflating bag) یا T-piece انجام می گردد PEEP قابل ایجاد شدن است، اما با آمبوبگ (کیسه خودپرشونده) تا وقتی دریچه مخصوص اینکار را کارنگذاریم PEEP ایجاد نمی شود (هرچند این دریچه ها هم چندان قابل اعتماد نیستند). به نظر می رسد که T-piece برای ونتیلاسیون نوزادان و ایجاد فشار دم مناسب از کیسه ها بهتر عمل می کند{معلوم نیست که منظور همان T-piece مورد استفاده ماست یا وسیله مشابه دیگری مدنظر است}.

8. از LMA می توان برای نوزادان بیش از 2 کیلوگرمی یا با سن بیشتر از 34 هفته در صورتی که تنفس با ماسک صورت ممکن نباشد و اینتوباسیون نیز با دشواری مواجه گردد استفاده کرد. استفاده از LMA برای مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم، در طول ماساژ قفسه سینه، و نیز برای تجویز داروها داخل تراشه ارزیابی نشده است.

9. اندیکاسیونهای اینتوباسیون تراشه در نوزادان عبارتند از: ساکشن مایع مکونیومی از تراشه، غیرمؤثر یا طولانی شدن BMV، نیاز به ماساژ قفسه سینه، و شرایط خاص مثل هرنی دیافراگم مادرزادی یا وزن تولد بسیار پایین. افزایش فوری ضربان قلب بعد از شروع ونتیلاسیون بهترین شاخص جاگذاری درست لوله تراشه است، البته در نوزادانی که برون ده قلبی مناسب دارند، روش توصیه شده برای تأیید جاگذاری لوله ردیابی CO2 انتهای بازدمی است.

10. ماساژ قفسه سینه در نوزادان وقتی شروع می شود که علیرغم ونتیلاسیون و اکسیژناسیون مناسب برای 30 ثانیه، همچنان ریت قلب زیر 60 در دقیقه باشد. ماساژ قفسه سینه روی یک سوم تحتانی استرنوم انجام می شود و باید با هر فشار یک سوم از قطر قدامی خلفی قفسه سینه کم گردد.

a)       ماساژ با دو تکنیک یک دستی(با دو انگشت) و دو دستی (با دو انگشت شست و سایر انگشتان به دور قفسه سینه) انجام می شود که دومی بهتر است. روش یک دستی برای مواقعی ارجح است که نیاز به کارگذاری کاتتر نافی وجود داشته باشد، هرچند که در روش دو دستی اگر امدادگر بالای سر نوزاد بایستد نیز این کار قابل انجام می باشد.

b)       نسبت ماساژ به تهویه 3:1 است و 90 ماساژ و 30 تهویه در دقیقه باید انجام شود؛ هنگام دم نباید قفسه سینه را فشار داد و باید اجازه داد تا خروج هوای هر تنفس از ریه ها در طول ماساژ بعدی انجام شود؛ این یعنی جمعأ 120 ماساژ و تنفس غیرهمزمان به نسبت 3:1 باید در دقیقه انجام گشته ، هر ماساژ و هردم باید نیم ثانیه وقت بگیرد. در نوزادان تقریبأ همیشه علت ایست قلبی مشکلات تنفسی است، اما اگر باور بر این باشد که علت مشکل، یک ضعف اولیه قلبی می باشد، نسبت 15:2 برای ماساژ و تهویه توصیه می گردد.

c)        ماساژ قفسه سینه باید تا رسیدن ریت قلب به بالای 60 در دقیقه ادامه یابد، اما نباید به بهانه ارزیابی های مکرر ریت قلب مرتبأ در ماساژ قفسه سینه وقفه ایجاد گردد.

C- داروها و مراقبت بعد از احیا در نوزاد

1. در اکثر موارد با برقراری ونتیلاسیون مناسب، برادی کاردی نوزاد اصلاح می شود و به ندرت به داروها نیاز می گردد، اما اگر علیرغم ونتیلاسیون و اکسیژناسیون %100 و ماساژ قفسه سینه بازهم ریت قلبی زیر 60 باقی بماند، ممکنست به استفاده از اپی نفرین، مایعات وریدی، و یا هردو نیاز پیدا شود .

2. روش ارجح تزریق اپی نفرین در نوزادان روش وریدی است و مطالعات حیوانی تأثیر قابل اعتمادی را برای روش داخل تراشه نشان نداده اند. اپی نفرین با دوز 03/0- 01/0 میلی گرم در کیلوگرم وریدی تجویز می گردد و اگر تلاش برای گرفتن راه وریدی هنوز در جریان باشد، دوز 1/0- 05/0 میلی گرم در کیلوگرم داخل تراشه راه جایگزین تجویز اپی نفرین قرار داده شده است، هرچند که امنیت و کارایی آن مورد سؤال می باشد؛ غلظت اپی نفرین برای هر دو روش 1:10000 است.

3. اگر برادی کاردی به علت خونریزی باشد و به اقدامات دیگر پاسخ ندهد، جایگزینی حجم با کریستالویید یا خون باید انجام گیرد؛ دوز مایع مورد نیاز 10 میلی لیتر در کیلوگرم است که ممکنست به تکرار آن نیاز شود؛ باید مراقب بود که در کودکان نارس، تزریق سریع مایعات با افزایش خطر خونریزی داخل بطنی (IVH) همراه می باشد.

4. تزریق نالوکسون به عنوان اقدام اصلی احیا در اتاق زایمان برای نوزادان دچار دپرسیون تنفسی توصیه نمی شود.

5. تزریق وریدی گلوکز با هدف اجتناب از ایجاد هیپوگلیسمی بعد از احیا باید هر زمان که انجام آن عملی بود مدنظر قرار گیرد.

6. القای هیپوترمی (34- 5/33 درجه) برای نوزادان 36 هفته یا بیشتر که احیا شده اند و دچار پروسه انسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک متوسط تا شدید گردیده اند با شروع در 6 ساعت اول تولد، ادامه آن تا 72 ساعت، و بازگرم سازی ظرف 4 ساعت آخر توصیه می شود.

D- قطع اقدامات احیاآخ

1. وقتی سن نوزاد، وزن تولد، و یا آنومالی های همراه با ادامه حیات نوزاد مغایر است انجام احیا اندیکاسیون ندارد؛ مثلأ در موارد سن زیر 23 هفته، وزن زیر 400 گرم، و وجود آننسفالی یا تریزومی 13.

2. در موارد احتمال بالای بقا و میزان قابل قبولی از موربیدیته، مثل سن 25 هفته و بیشتر و یا اکثر آنومالی های مادرزادی، احیای نوزاد تقریبأ همیشه اندیکاسیون دارد.

3. در موارد بقای نامشخص و احتمال بالای موربیدیته نوزاد، خواست والدین نوزاد برای انجام احیا باید اجابت شود.

4. پیش بینی وضعیت نوزاد قبل از تولد کاری است که با استفاده از داده های مختلف و آنالیز نرم افزاری قابل انجام می باشد، اما باید توجه داشت که تخمین زمان تولد در سه ماهه اول 4- 3 روز و بعد از آن 2- 1 هفته اشتباه دارد، و تخمین وزن نیز حدود %20- 15 غیردقیق است؛ همینطور است در مورد سایر اطلاعات. به همین خاطر هم توصیه به انجام یا عدم عدم انجام CPR قبل از تولد و بدون معاینه کودک چیزی است که هنوز هیچ دستورالعمل قاطعی برای آن وجود ندارد.

5. حین احیای نوزاد، عدم وجود نبض برای 10 دقیقه معیاری برای قطع CPR می باشد.

 

 

                                                                 

 

 

                                                                         پایان فصل 15

                           برگردان و خلاصه: دکتر امیرحسین میرافضل دستیار طب اورژانس