درمانهای الکتریکی

بخش 6- درمانهای الکتریکی                                                               

A- دفیبریلاسیون و CPR : یک ترکیب حیاتی

1. بیشتر موارد ایست قلبی ناگهانی بیرون از بیمارستان ناشی از وقوع VF است . هرچند که درمان VF با CPR به تنهایی نامحتمل است ، اما شروع CPR میزان افت شانس بقا را در VF از %10- 7 در دقیقه به %4-3 در دقیقه کاهش می دهد و به عبارتی پیشرفت VF را به سمت آسیستول کند می کند . با شروع فوری CPR و خصوصأ اگر دفیبریلاسیون ظرف 10- 5 دقیقه انجام شود شانس بهبودی بدون عارضه نورولوژیک در بیمار بسیار افزایش می یابد .

2. در دقایق اولیه ایست قلبی 3 کار مهم باید انجام شود : فعال سازی سیستم اورژانس ، شروع CPR ، و به کار بردن AED .  توصیه این است که اگر فردی در صحنه ایست قلبی شاهد باشد و AED نیز در دسترس باشد ، باید CPR فورأ شروع گشته ، AED یا دفیبریلاتور (در بیمارستان) نیز هرچه زودتر به کارگرفته شود . این توصیه برای پشتیبانی همزمان از لزوم CPR فوری و دفیبریلاسیون فوری اینگونه بیان شده است .

a)       هرچند در بعضی مطالعات نشان داده شده است که انجام 3- 5/1 دقیقه CPR قبل از دفیبریلاسیون در مواردی که زمان بیش از 5- 4 دقیقه از ایست قلبی گذشته باشد شانس بقای کوتاه مدت و طولانی مدت (1 ساله) را افزایش می دهد ، اما هنوز برپایه این داده ها توصیه می شود که CPR حتی در این شرایط هم به اندازه ای انجام گردد که AED یا دفیبریلاتور (در بیمارستان) برای استفاده آماده شود .

b)       هر چرخه CPR شامل 30 ماساژ قفسه سینه و 2 نفس است که حدود 30 ثانیه طول می کشد .

3. استفاده از پروتوکل شروع فوری CPR بعد از یک بار شوک دادن از پروتوکل 3 شوک متوالی نتایج بهتری به همراه داشته است ؛ اگر شوک اول ناموفق باشد احتمال مؤثر بودن CPR نسبت به شوک بعدی بیشتر است .

4. اثربخشی شوک اول در دستگاههای بای فازیک برابر یا بیشتر از 3 شوک مونوفازیک است . در دستگاههای مونوفازیک باید شوک اول با حداکثر قدرت شروع شود ، یعنی شوک اول 360 ژول و شوکهای دوم و سوم نیز به همان میزان ؛ البته لازم نیست برای تحقق این امر برنامه ریزی AED های مونوفازیک که از قبل به صورتی دیگر انجام شده است تغییر داده شود .

5. بعد از شوک ، نباید برای چک نبض یا ریتم وقت تلف کرد و ماساژ قفسه سینه باید بلافاصله شروع شود . چک ریتم بعد از 5 سیکل CPR (که بهتر است با ماساژ قفسه سینه آنرا تمام کنیم یعنی 2 نفس آخر حذف شود ) توسط AED انجام می شود . هم اکنون یکی از وظایف مهم تولیدکنندگان AED کوتاه کردن وقفه ایجاد شده برای عملکرد و نیز تعیین ریتم توسط دستگاه (زمان آنالیز ریتم) در ماساژ قفسه سینه می باشد . کوتاه شدن وقفه بین آخرین ماساژ و شوک (hands off time) حتی برای چند ثانیه می تواند بقای بیمار را افزایش دهد .

B- سطوح انرژی و موجهای انرژی در دفیبریلاسیون

1. دفیبریلاسیون یعنی موفقیت شوک (defibrillation = shock success) و به این صورت تعریف می شود : ختم VF حداقل برای 5 ثانیه بعد از شوک .  موفقیت شوک نباید به معنی CPR موفق تلقی شود چون موفق یودن عملیات احیا به فاکتورهای متعدد و بسیار مهمتری از قبیل بقای کوتاه مدت و طولانی مدت بیمار بستگی دارد و برنامه ربزی شوکهای الکتریکی باید برای افزایش میزان بقا انجام گیرد .

2. دستگاههای مونوفازیک امروزه کم تولید می شوند ، اما بسیاری از آنها هنوز در جاهای مختلف مورد استفاده قرار می گیرند . این دستگاهها بیشتر از نوع MDS (Monophasic Damped Sinsuidal waveforms) می باشند که در این نوع دستگاهها جریان الکتریکی بعد از رسیدن به حداکثر ، به صورت تدریجی به صفر برمی گردد . مونوفازیک یا بای فازیک بودن دستگاه دفیبریلاتور با میزان بقا یا ایجاد ROSC (Return Of Spontaneous Circulation) ارتباط پایدار ندارد ولی دستگاههای بای فازیک با انرژی کمتری می توانند موفقیت شوک به میزان مساوی یا بیشتر از انرژی های بالا در دستگاههای مونوفازیک ایجاد کنند .

3. مطالعات نشان داده است که شوک بای فازیک به میزان کمتر یا مساوی 200 ژول برای یک دفیبریلاسیون مؤثر کافی می باشد . این میزان در مطالعات حیوانی برای دستگاههای سه و چهار فازی کمتر هم بوده است ولی مطالعات انسانی برای این دستگاهها انجام نگرفته است . 

a)       برای استفاده از دستگاههای بای فازیک و تعیین شوک اول باید به توصیه سازنده آن توجه شود (200- 120 ژول) . اگر توصیه کارخانه سازنده در دسترس نباشد استفاده از حداکثر انرژی برای شوک اول منطقی به نظر می رسد . شوک دوم و شوکهای بعدی باید حداقل با هم مساوی باشند و در صورت امکان ممکنست شوکهای بعدی با انرژی بیشتری داده شوند .

b)       در کودکان برای شروع دفیبریلاسیون ، استفاده از انرژی 2 ژول در کیلوگرم (هم مونوفازیک و هم بای فازیک) و برای شوکهای بعدی 4 ژول در کیلوگرم توصیه شده است . در صورت عدم پاسخ ، انرژیهای بالاتر هم استفاده می شود که البته  نباید از 10 ژول در کیلوگرم یا حداکثر دوز بالغین (هرکدام کمتر باشد) تجاوز کند .

4. یکی از مسائل جدیدی که امروزه مطرح شده است دفیبریلاسیون برپایه جریان الکتریکی (current based defibrillation) می باشد . اساس این ایده بر این واقعیت شکل گرفته که میزان جریان الکتریکی عبور کننده از قلب است که نتیجه دفیبریلاسیون را تعیین می کند و بنابراین میزان انرژی براساس میزان جریان الکتریکی عبوری از قلب تعیین می شود . این بحث هنوز در دست تحقیق و بررسی است ولی ظاهرأ روشن است که در آینده مفید واقع خواهد شد .

5. مطالعات نشان داده است که میان 4 موقعیت قرار دادن پدلهای شوک در تعیین نتیجه شوک تفاوت وجود ندارد و هر 4 موقعیت نتایج یکسانی ایجاد      می کنند . این 4 موقعیت عبارتند از : انتروپوستریور ، انترولترال ، انتریور- اینفرااسکاپولار راست ، و انتریور- اینفرااسکاپولار چپ ، البته به منظور راحتی یادگیری پوزیشن انترولترال به عنوان پوزیشن اولیه پیشنهاد می شود . همچنین استفاده از پدلهای بزرگ (با قطر 12- 8 سانتی متر) مقاومت داخل توراسیک به جریان الکتریکی را کاهش می دهد . امپدانس ترانس توراسیک هرچه کمتر باشد بهتر است .

a)       پدلها را نباید مستقیمأ روی یک پچ ترانس درمال دارویی قرار داد .

b)       اگر بیمار روی یخ یا برف خوابیده باشد دفیبریلاسیون منعی ندارد ، اما بیمار در آب یا بیمار با تعریق فراوان را باید ابتدا خشک نمود .

c)        موهای زیاد و مزاحم سینه را باید یا با جدا کردن ناگهانی پدها یا با تیغ زدن سریع آنها (اگر باعث تأخیر در شوک دادن نشود) کم نمود .

d)       در سال 93 ، توصیه این بوده است که برای موفقیت دفیبریلاسیون مساحت حداقل 50 سانتی متر مربع برای پدلها لازم است ، اما این توصیه با پیشرفت تکنولوژی در آینده تغییر خواهد کرد . پدلهای با قطر 12- 8 سانتی متر برای بالغین خوب عمل می کنند و انواع بزرگتر نتایج بهتری دارند . استفاده از پدلهای خیلی کوچک برای کودکان بزرگ مناسب نیست . هرچه پدل کوچکتر باشد ، شانس نکروز میوکارد بالاتر است .

6. اگر بیمار دارای یک دستگاه ICD (Implantable Cardioverter-defibrilator) می باشد که در حال شوک دادن به بیمار است (بیمار حرکاتی مشابه حالت شوک گرفتن را نشان می دهد) ، باید 60- 30 ثانیه صبر کرد و بعد AED را به بیمار متصل نمود . پوزیشن انتروپوستریور و انترولترال هردو مناسب هستند ، اما دستگاهها ممکنست در کار یکدیگر اختلال ایجاد کنند . یک مطالعه نشان داده است که رعایت فاصله 8 سانتی متری بین پدلها و ICD باعث می شود تا اختلالی در کار دستگاهها ایجاد نشود . به هرحال ، پدلها را نباید مستقیمأ روی دفیبریلاتور قرار داد .

C- استفاده از AED

1. AED در بسیاری از مکانها از جمله فرودگاهها ، کازینوها ، و مکانهای ورزشی استفاده شده است . استفاده از AED در صورتی که با آموزشهای مناسب همراه باشد و هماهنگی با اورژانس محلی به عمل آمده باشد با افزایش دوبرابری بقای بیماران با SCA همراه بوده است . استفاده از این دستگاهها در خانه بیماران در معرض خطر میزان بقا را نسبت به آموزش CPR در این مکانها افزایش نداده است .

2. AED در تجزیه و تحلیل ریتم قلب بسیار دقیق است ، اما فقط می تواند شوک غیرهماهنگ (unsynchronized) تولید کند و قادر به ایجاد کاردیوورژن (در VT پالس دار) نیست .

3. در کودکان و نوجوانان ایست قلبی اولیه علت %15- 5 موارد ایست قلبی است . در کودکان 8- 1 سال اگر سیستم تضعیف کننده (attenuator) در AED وجود دارد باید از آن استفاده نمود و اگر نیست باید همان حالت استاندارد را به کار بست . در زیر یکساله ها نیز اولویت با دفیبریلاتورهای دستی است و اگر نبود ، AED به همراه سیستم تضعیف و اگر بازهم نبود ، AED استاندارد به کار گرفته می شود .

4. شواهد فایده استفاده از AED در داخل بخشهای بستری بیمارستانها هنوز کافی نیست ، ولی استفاده از آن در نقاطی از بیمارستان که دسترسی فوری به دفیبریلاتور وجود ندارد و نیز در درمانگاههای سرپایی توصیه می شود . هدف ، رساندن زمان SCA تا اولین شوک به زیر 3 دقیقه است .

5. پیش بینی موفقیت شوک با استفاده از تجزیه و تحلیل شکل موج (waveform analysis) مورد تحقیق و بررسی است ، اما هنوز اثبات شده        نمی باشد .

D- موارد متفرقه

1. در بعضی موارد افتراق بین آسیستول و fine VF دشوار است و در این موارد نشان داده شده است که شوک دادن حین انجام CPR نتیجه را بهبود      نمی بخشد و در بعضی مطالعات حاصل کار بدتر هم شده است .

2. ایجاد جرقه حین دفیبریلاسیون در محیطی که مثلأ به دلیل جدا شدن رابط اکسیژن از ونتیلاتور پر از اکسیژن شده است شانس آتش سوزی را زیاد      می کند ، بنابراین باید احتمال ایجاد جرقه را به حداقل رساند ، مثلأ با استفاده از پدهای self adhesive در AED و یا پدلهای ژلاتینی در دفیبریلاتورهای دستی . وجود ارتباط مرطوب بین دو پدل (مثلأ استفاده از ژل زیاد در پدلهای الکترودی) شانس ایجاد جرقه را زیاد می کند .

3. برای ریتمهای سوپراونتریکولار به جز MAT و ریتمهای جانکشنال و نیز برای درمان VT پالس دار مونومورف (و نه پلی مورف) از کاردیوورژن استفاده می شود که شوک همزمان با QRS است .

a)       دوز اولیه برای AF در بالغین 200- 120 ژول بای فازیک است (200 ژول برای AF با monophasic waveform که قدم به قدم بیشتر می شود) .برای سایر ریتمهای سوپراونتریکولار 100- 50 ژول در بالغین و 1- 5/0 ژول در کیلوگرم در کودکان داده می شود  که در صورت عدم موفقیت زیاد می گردد (تا 2 ژول در کیلوگرم برای کودکان).

b)       برای VT پالس دار و مونومورف دوز پیشنهادی اولیه 100 ژول است که قدم به قدم بیشتر می شود . در مواردی که در یک بیمار ناپایدار بین مونومورف و پلی مورف بودن VT شک وجود دارد ، باید دفیبریلاسیون سریع انجام داد و نباید وقت را برای آنالیز بیشتر تلف کرد .

c)        استفاده از پیس میکر برای آسیستول توصیه نمی شود ، اما برای برادی کاردی بدون علامت باید پیس میکر در دسترس باشد تا در صورت عدم پاسخ به آتروپین (یا داروی خط دوم) استفاده گردد . استفاده از پیس میکر ممکنست برای برادی کاردی شدیدأ علامتدار انتخاب اول باشد که در صورت عدم موفقیت پیس پوستی از پیس وریدی استفاده می شود .

                                                          پایان فصل 6

                                                  برگردان و خلاصه: دکتر امیرحسین میرافضل    دستیار طب اورژانس