روشهای ایجاد تحریک دردناک در بیماران و رویکردی تازه به آن در اورژانس پیش بیمارستانی
مقدمه :
تغییر وضعیت هوشیاری به صورت تغییر در سطح
آگاهی و یا عدم آگاهی به زمان، شخص و مکان تعریف میگردد. این امر
میتواند بصورت گیجی، خواب آلودگی، اختلال در شعور و آگاهی، اختلال در
شناخت و یا کما بروز کند.
پرسنل پیش بیمارستانی به منظور ارزیابی سطح هوشیاری این بیماران گاها" رفتار خشونت آمیزی را در ارتباط با این بیماران انجام میدهند. اگرچه ارزیابی کامل سطح هوشیاری بیماران شامل تست حافظه، توجه و هوشیاری میباشد. هدف از ایجاد تحریک دردناک بررسی پاسخگویی بیمار توسط تکنیسین فوریتهای پزشکی و کسب اطلاعاتی در مورد سطح هوشیاری یا عمق کما در بیمارانی است که دچار تغییر وضعیت هوشیاری شدهاند. بنابراین این تحریک باید بر اساس اصول مراقبت استاندارد انجام شده و باعث آسیب بیمار نشود.
ساده ترین و شاید ایمن ترین راه برای استنباط پاسخ بیمار به تحریک دردناک در بیماران دچار تغییر وضعیت هوشیاری اعمال فشار روی اعصاب میباشد. اگرچه میزان اعمال این فشار نباید بیش از حد لازم باشد.
در این دستورالعمل شما با روشهای قابل قبول و ایمن ایجاد تحریک دردناک در بیماران براساس مراجع معتبر پیش بیمارستانی آشنا میشوید.
توجهات ضروری :
اولین قانون در طب این است که باعث آسیب بیشتر و صدمه زدن به بیمار نشوید.
انجام تحریک دردناک نباید به صورت مجازات و تنبیه کردن بیمار انجام شود. پرسنل پیش بیمارستانی نباید قبل از رسیدن در مورد بیمار و علت تماس او قضاوت کنند. زیرا این امر موجب سوگیریهای غلط و نگرش نادرست شده و باعث تضعیف تصمیم گیری شما در مورد بیمار میگردد. این موضوع ممکن است باعث شود شما بخواهید بیمار را تنبیه کنید و یا به او و همراهانش درس خوبی بدهید!!!
شدت و اندازه تحریک دردناک نباید بیش از حد نیاز برای بررسی پاسخگویی بیمار باشد. از طرفی با توجه به محدودیت فیلد پیش بیمارستانی و درمانهای صورت گرفته در آن لزومی ندارد، تمایزی بین پاسخ بیمار به تحریک و درد ملایم در مقابل تحریک زیاد و درد شدید را داشته باشیم.
ارزیابی و تشخیص نهایی تنها بوسیله پزشک در بخش اورژانس و پس از اتمام کامل معاینات نورولوژیک بیمار صورت میگیرد.
عملکرد و روشهای قبلی :
بمنظور اعمال تحریک دردناک روشهای مختلفی در گذشته مورد استفاده قرار میگرفت.
1- فشار بر بالای حدقه چشمها ( فشار روی استخوان بالای چشم ) : این عملکرد خیلی دقیق و قابل اعتماد نبود و نمیتوانست معیاری برای ایجاد پاسخ مناسب در بیمار باشد.
2- مالیدن و فشار بر روی استخوان جناغ : این کار نیز بسیار دردناک میباشد و میتواند به پوست و بافتهای زیرین آسیب برساند و حتی ممکن است در حضور آسیب به نخاع نادرست و غیر واقعی نشان داده شود.
3- نیشگون گرفتن سرشانه ها ( عضله ذوذنقهای) : این کار نیز بسیار دردناک است و در حضور آسیب به نخاع میتواند در صورت ادامه باعث آسیب بیشتر به بیمار شود.
4- نیشگون گرفتن نوک سینه ها و بسیاری دیگر از تحریکات دردناک غیر ضروری و غیر اخلاقی دیگر مثل نیشگون گرفتن ماهیچه های نرم دست یا پا، تزریق آب مقطر زیر جلدی و ...
دستورالعمل فعلی :
در حال حاضر در شهر لوس آنجلس ایالت متحده تنها 2 مورد تحریک دردناک پذیرفته شده و قابل قبول وجود دارد که میتواند در شرایط پیش بیمارستانی بکار گرفته شود.
1- فشار بین انگشتان دست
2- فشار ملایم به بستر ناخن
به منظور اعمال فشار بین انگشتان دست باید یک جسم سخت از قبیل مداد یا خودکار را بین دو انگشت بیمار بگذارید و انگشتان را در مقابل جسم سخت بفشارید.
به منظور اعمال فشار بر بستر ناخن نیز باید نوک انگشت دست بیمار را بین انگشتان شست و اشاره خود قرار داده و با استفاده از انگشت شست خود در بستر ناخن بیمار فشار وارد کنید. بهتر است که فشار شما در کنار بستر ناخن انگشت بیمار به سمت پائین اعمال شود تا در مرکز ناخن بیمار ( درست مثل زمانیکه میخواهید زمان پرشدگی مویرگی بیمار را بررسی کنید)
ثبت :
در فرم گزارش مأموریت اورژانس نیز بهتر است، ضمن ثبت تمامی بررسیها و یافته های بالینی بیمار ذکر کنید که چه تحریک دردناکی را استفاده کرده اید و پاسخگویی بیمار چگونه بوده است. مثلا" استفاده از فشار بر بستر ناخن یا فشار بین انگشتان دست و بیمار در مقابل این تحریک خود را عقب کشید یا اندام فوقانیاش را جمع کرد.
فراموش نکنید که مشاهدات خود را ثبت کنید، نه عقایدتان را
نتیجه گیری :
پرسنل پیش بیمارستانی در تمامی مأموریتها باید وضعیت هوشیاری بیمار را علاوه بر سایر معاینات و بررسیها ارزیابی کنند و بصورت معیار AVPU که یک روش سریع در ارزیابی سطح هوشیاری بیماران میباشد گزارش دهند. در مواردی که لازم است شما از تحریک دردناک به منظور بررسی پاسخگویی بیمار استفاده کنید، استفاده از روش نامناسب و غیراصولی برای اعمال تحریک دردناک نه تنها میتواند باعث آسیب رساندن به بیمار شود بلکه از نظر اصول اخلاق حرفهای نیز غیرقابل قبول میباشد.
در این دستورالعمل شما با 2 روش ایمن و آسان به منظور اعمال تحریک دردناک در محیط پیش بیمارستانی آشنا شدید.
