فرض کنین یه مریض اومده اولین نفر هم شمایید که دارین معاینه اش می کنین ازش می پرسین مشکلش چیه؟
می گه درد سینه
حالا چی ها خیلی مهمه وباید بپرسیم؟
وقتی می گه درد سینه ازش بخواین دقیقا بهتون نشون بده کجاش درد می کنه.
بعضی از بیمارها می گن مثلا نیمه سینه راست
یا چپ
بعضی ها دقیقا مکان قلب رو نشون می دن که می شه رترواسترنال.
اگه مریضی با انگشت بگه همین یه نقطه درد می کنه پس احتمالا درد قلبی نیست.
پس اول ازش می خوایم محل درد رو نشون بده بعد می گیم دردش چطوریه؟
احساس می کنه مثلا فشار می دن خنجر می کشن بعضی از بیمارها مثل دایکسشن آئورت یه اصطلاح خاصی استفاده می کنن پس این هم مهمه
بعد می پرسیم این دردش از کی شروع شده مثلا می گه از دو روز قبل.
می پرسیم آیا تمام این دو روز درد داشته یا نه دردش خوب می شده بعد دوباره بد می شده.
ازش حتما می پرسیم هربار که درد داره چقدر طول می کشه.
مثلا بیمار می گه من دردم امروز بوده نیم ساعته شروع شده وتا بیام بیمارستان هنوز بود مدت زمان درد خیلی مهمه.
بعد می پرسیم دردش به جای انتشار داره.
می گیم مثلا به دست چپ می زنه؟به پشتت می زنه؟
ازش می پرسیم چیزی هست که دردش رو آروم کنه می گه مثلا آره زیرزبانی(نیتروگلیسرین)گذاشتم بهتر شدم یا می گه نه هیچی دردم رو حتی زیر زبانی هم بهتر نکرد.
ازش می پرسیم تعریق سرد داشته؟
تنگی نفس داشته؟
تنگی نفس هم مهمه که بدونیم در چه حدی هست.
مثلا می گه موقع راه رفتن مثلا چند قدم می ره از دو پله بالا می رم سه طبقه بالا می رم موقع استراحت.
به هر حال باید بدونیم تنگی نفس هم کلاس بندی داره
تنگی نفس (FC1(function class 1:یعنی موقع فعالیت بی از حد معمول تنگی نفس داره/
FC2:یعنی تو فعالیت معمول روزانه اش تنگی نفس داره/
FC3:یعنی تو فعالیت کمتر از معمولش تنگی نفس داره/
FC4:یعنی تو در حال استراحت هم تنگی نفس داره/
بعد می پرسیم سردر،سرگیجه، تهوع استفراغ،سرفه،شکم درد،اسهال ،یبوست داره؟
این ها رو هم دقیق می نویسما.
مثلا
می نویسیم 2 نوبت استفراغ غیر خونی امروز،یا سرفه پروداکتیو (خلط دار) یا
سرفه خشک یا می نویسیم اسهال 3نوبت با حجم زیاد،یبوست رو هم اینطور می
فهمیم که مریض می گه من همیشه هر روز می رفتم الان یک هفته هست
مثلا نرفتم یا حجمش خیلی کم شده یا زورنزنم نمیشه.خلاصه هر شکایتی که مریض می گه رو می نویسیم
تو PMH:یا همون سابقه بیماری های قبلی حتما اینها رو می پرسیم.
سابقه ناراحتی قلبی داشته یا نه.
ببینین علمی بپرسین.
مثلا بگین تا بحال شده بخاطر قلبت بستری شی،تابحال شده آنژیو بشی؟
(که ما از کلمه میل استفاده می کنیم یا مثلا می گیم از پات یه چی بزنم قلبت رو ببینن)خلاصه مطمئنی اگر مطمئن نیستیم می گیم ناراحتی احتمالی قلبی.
فشار خون رو حتما می پرسیم که مثلا واسه فشار دارو مصرف می کنی؟
از کی؟
دیابت رو حتما می پرسیم.
چربی رو حتما می پرسیم.
سابقه تروما رو حتما می پرسیم
مثلا ممکنه تصادف کرده پاش مثلا آسیب دیده بوده حالا با درد سینه وتنگی نفس اومده خوب ممکنه آمبولی کرده باشه!بیماری کلیوی کبدی هر چی که داشته می نویسیم
داروهای مصرفی رو با دوزش می نویسیم حتما
بعد تو HABIT حتما می پرسیم سیگاری بوده چند ساله در روز چند پاکت استفاده می کنه می نویسم 1 pack/day یک پاکت در روز یا اگر معتاد می پرسیم مواد مخدر مصرف می کنه هر چی
FH:تو فمیلیال هیستوری حتما سابقه بیماری قلبی تو اعضای درجه یک بیمار رو می پرسیم بعد این هم مهمه کی بوده مثلا می گه پدرم 40 سالگی سکته قلبی کرده کلا زیر 50 سال واسه ما ارزش بالایی داره.بعد فشار-قند-خلاصه هر بیمار مهم تو خانواده رو می پرسیم
تو معاینه اینها بسیار مهمه:
اول فشار خون مریض بعد ضربان قلب-تنفس -تب.معاینه قلب ممکنه مریض دنده اش شکسته که درد داره تو لمس دنده هاتندرنس داره یا نه.
معاینه خود قلب با گوشی:تاکی کاردی-ضربان نامنظم قلبی(آریتمی)سوفل قلبی و../
معاینه ریه:قرینه بودن قفسه سینه هنگام دفع-اینکه از عضلات فرعی تنفسی هم استفاده می کنه یا نه.تو سمع ویز-کراکل فاین-کورس -فریکشن راب و... داره یا نه؟/JVP برجسته داره یا نه.
بعد تو اندام ادم داره یا نه تو معاینه شکم هپاتومگالی اسپلنومگالی داره یا نه
من یه نمونه خلاصه شرح حال واستون می نویسم
بیمار خانوم 60 ساله case شناخته شده بیماری ایسکمیک قلبی از 6 سال قبل (همراه با PCI (آنژیوپلاستی) 2 رگ)با شکایت درد سینه در ناحیه رترواسترنال با ماهیت فشارنده از صبح روز مراجعه بگونه ای که درد بیمار از نیم ساعت قبل از مراجعه شروع شده وتا هنگام مراجعه ادامه داشته درد بیمار به دست چپ وپشت انتشار دارد بیمار نیتروگلیسرین استفاده کرده که درد بیمار تخفیف نیافته.بیمار تعریق سرد،سردرد وتنگی نفس در حد FC3 را نیز ذکر می کند در معاینه بیمار HR=130 داشته فشار خون 180/70 در معاینه قلب سوفل 3/6 سیستولی،ادم 1+ اندام تحتانی نیز دارد
